ข้อ ๔ ให้ผู้รับอนุญาตและผู้ดำเนินการจัดให้มีหลักฐานเกี่ยวกับผู้ป่วยใน ดังนี้
(๑) ทะเบียนผู้ป่วยใน แต่ละหอผู้ป่วยจะต้องจัดทำทะเบียนผู้ป่วยใน อย่างน้อยต้องมีรายการ
ดังต่อไปนี้
(ก) ชื่อ นามสกุล อายุ ผู้ป่วย
(ข) เลขที่ประจำตัวผู้ป่วย
(ค) วันที่รับไว้เป็นผู้ป่วยในและวันที่ออกจากหอผู้ป่วย
(ง) ชื่อผู้ประกอบวิชาชีพซึ่งเป็นผู้รับผิดชอบผู้ป่วยโดยตรง
(๒) แฟ้มประวัติการรักษาประจำตัวผู้ป่วยแต่ละคน อย่างน้อยต้องมีรายการ ดังต่อไปนี้
(ก) บันทึกประวัติ ผลการตรวจร่างกาย การวินิจฉัยโรคและการเปลี่ยนแปลงของโรค โดย
ผู้ประกอบวิชาชีพซึ่งเป็นผู้ให้การรักษาพยาบาล
(ข) คำสั่งการรักษา
(ค) บันทึกอาการเปลี่ยนแปลง สัญญาณชีพ การรักษาและการพยาบาล โดยผู้ประกอบ
วิชาชีพการพยาบาลและการผดุงครรภ์ ยกเว้นสถานพยาบาลการแพทย์แผนไทย
(ง) บันทึกการรักษาที่แผนกหรือหน่วยบริการอื่น ต้องแสดงชื่อ นามสกุล อายุของผู้ป่วย
เลขที่ประจำตัว วัน เวลาที่ให้บริการ ผลการบริการ และชื่อผู้ประกอบวิชาชีพซึ่งเป็นผู้
ให้การรักษาพยาบาล
(จ) บันทึกสรุปเมื่อสิ้นสุดการรักษา
JUSLUME